косой перелом 1копчикового позвонка

Глава II - Каталог статей - Рентгенодиагностика позвоночника

Приветствую Вас Гость |

Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника

В разделе материалов : 13 Показано материалов : 1-10

«Травматическая эпидемия» последней мировой войны предъявила к рентгенологическому методу исследования новые серьезнейшие требования. По существу в этой войне впервые в истории медицины создалась реальная возможность своевременной и радикальной помощи при таких ранениях позвоночника, которые не сопровождались полным перерывом спинного мозга. Вместе с тем общность ранней клинической симптоматики (спинальный паралич) как при кровоизлияниях в спинномозговой канал, внедрении инородных тел и костных отломков, так и при прямом повреждении спинного мозга заставляла хирургов ставить перед рентгенологами вопросы, которые нельзя было оставить без ответа, так как от этого ответа зависела тактика хирурга, а следовательно, судьба раненого. Практически следовало как можно скорее решить, нужно ли предпринять оперативное вмешательство с удалением костных отломков и инородных тел, если таковые имеются, или же следует придер-живаться вынужденной консервативной тактики. Положение, как правило, осложнялось тем, что операцию необходимо было производить в возможно ранние сроки, на первом же подходящем для этого этапе эвакуации, ибо промедление влекло за собой развитие пролежней, сепсиса и других осложнений, при которых операция становилась уже невозможной, несмотря на то что диагноз с течением времени клинически уточнялся. Особенностью огнестрельных ранений позвоночника, наблюдавшихся нами в госпиталях армейского и фронтового тыла, как правило, являлся их полиморфизм; поражение любого анатомического отдела позвонков в любых сочетаниях с внедрением инородных тел и костных отломков, любые типы переломов, за исключением компрессионных, наблюдались нами при спиналь-ных ранениях. Пережив в начале войны многие трудности и испытания (пожалуй, их без преувеличения можно было бы назвать терзаниями), мы в конечном счете пришли к убеждению, что только правильная тактика рентгенолога может обес-печить успех диагностики при огнестрельных ранениях позвоночника. В этой тактике, по нашему мнению, важнейшим является восстановление на основе рентгенологических данных и клинического осмотра раненого картины траектории ранящего снаряда, т. е. не только трактовка характера ранения на основе тех костных изменений, которые выявлены на снимках, но и суждение о возможных повреждениях содержимого позвоночного канала. Так как ранения позвоночника с входными отверстиями ранящего снаряда, расположенными спереди и в переднебоковых отделах грудной стенки, живота и шеи, как правило, сочетаются с ранениями органов средостения, аорты, почек, органов грудной полости, крупных сосудов шеи, гортани, трахеи и т. д., обычно у таких раненых на первых этапах не производили рентгенологическое исследование позвоночника. Это частично относилось также к проникающим ранениям с раздроблением тел позвонков. Таким образом, наиболее часто встречались повреждения задних отделов позвоночника (дужек позвонков и их отростков) при слепых и сквозных ранениях области спины. Следовательно, в задачу рентгенолога входило следующее. 1. Установить наличие или отсутствие костных повреждений. 2. Восстановить на основе клинико-рентгенологических данных траекторию ранящего снаряда. 3. Установить анатомическое залегание, глубину проникновения костных отломков. 4. Установить анатомическое расположение инородных тел, если таковые найдены. 5. На основе полученных данных высказать консультативное заключение о степени повреждения спинного мозга и его корешков. Само собой разумеется, при подобных требованиях к рентгенологу он должен обладать достаточными сведениями из области анатомии спинного мозга, быть знаком с основными клиническими признаками спинальных нарушений при травме, не говоря уже о совершенном знании рентгеноанатомии всех отделов позвоночника и в первую очередь дужек, суставных отростков и корешковых отверстий. Не случайно в пунктах 3 и 4 нами выделено слово «анатомическое». Дело в том, что еще в большей степени, чем при других видах ранений, определение глубины залегания костных отломков и инородных тел не должно базироваться на математических методах. Как показывает опыт, любой метод определения глубины залегания инородного тела с точностью до сантиметра и даже миллиметра оказывался на практике непригодным. Единственно правильной, по нашему опыту, являлась методика предварительной рентгеноскопии с последующей рентгенографией в необходимых, заранее планируемых проекциях (обычно в прямой, боковой и двух полубоковых). Следует особо подчеркнуть необходимость предварительной ориентировочной рентгеноскопии, так как при слепых ранениях совершенно невозможно предугадать заранее, где может находиться инородное тело. Анатомическая глубина залегания инородных тел и костных отломков должна быть выяснена, как уже указывалось, на основании снимков в нескольких проекциях. Можно утверждать, что рентгенолог должеп обладать способностью по этим снимкам мысленно восстановить стереоскопическую картину повреждения. Если есть техническая возможность, то необходимо воспользоваться стереографией. Течение огнестрельных ранений позвоночника в большом проценте случаев осложняется инфекцией вплоть до остеомиелита. Нарастание остеолиза с последующими периоститами и секвестрацией, возникновение свищей и затеков, а в тяжелых случаях менингита — все эти осложнения не были редкостью в минувшую войну, принимая во внимание отсутствие антибиотиков. Однако с повышением активности хирургов при спиналь-ных ранениях во второй половине войны остеомиелиты позвоночника стали редкостью. При остаточных свищах фистулогра-фия явилась методом с очень высокой разрешающей способностью и может быть всячески рекомендована. Исходы огнестрельных ранений позвоночника в случаях, когда удавалось ликвидировать септические осложнения, выражались обычно в развитии обширной костной мозоли с анкило-зированием поврежденных отделов. Подобный исход понятен, если принять во внимание выраженную остеобластическую функцию связочного аппарата позвоночника. Даже при касательных ранениях поперечных отростков образуются массивные окостенения связок с причудливо расположенными остеофитами. Принято различать сквозные, слепые и касательные ранения позвоночника. Кроме того, при классификации повреждения важнейшую роль играет отношение ранения к содержимому позвоночного канала, элементам спинного мозга и его оболочкам. В этом аспекте все огнестрельные ранения позвоночника следует разделять на две основные группы: 1) проникающие — с повреждением стенок позвоночного канала и 2) непроникающие — без повреждения последнего. Однако, как показал опыт Великой Отечественной войны, очень часто именно ответ на вопрос, является ли данное огнестрельное ранение проникающим или нет, представлял большие трудности. Это объясняется, во-первых, тем, что нередко и непроникающие ранения сопровождались клинически выраженным контузионным синдромом со стороны спинного мозга, симулировавшим проникающее ранение. Во-вторых, не столь уж редко проникающие ранения сопровождались развитием гематомиелии, отличить которую от прямого повреждения в остром периоде было весьма затруднительно (Н. И. Гра-Щенков). И, наконец, в-третьих, Как показал опыт, зачастую имелось значительное несоответствие между характером, локализацией и степенью повреждений костных элементов позвонков и их клиническими проявлениями, что особенно касалось слепых и касательных ранений. В частности, мы неоднократно наблюдали огнестрельные отрывные переломы остистых отростков с тяжелейшей картиной менингомиелита и вместе с тем несколько раз обнаруживали в госпиталях для легкораненых слепые ранения с внедрением инородных тел в дужку и даже тело позвонка без какой-либо выраженной клиники и во всяком случае без признаков проникающего ранения. Рис. 47. Схема вариантов огнестрельных ранений позвоночника (по Н. С. Косинской). Объяснение в тексте. Н. С. Косинская предложила наиболее удачную, на наш взгляд, классификацию огнестрельных ранений позвоночника, очень удобную для рентгенолога и хорошо увязанную с практикой. Автор делит все огнестрельные ранения позвоночника на пять типов (рис. 47). При типе 1 (рис. 47, а) ранящий снаряд проходит через позвоночный канал, при типе 2 (рис. 47, б) снаряд задерживается в канале, при типе 3 (рис. 47, в) имеется нарушение целости стенок канала без проникновения снаряда внутрь его (без вскрытия канала). При ранении типа 4 (рис. 47, г) повреждаются элементы позвонка, не принимающие участия в образовании стенок позвоночного канала (остистый отросток, тело, поперечный отросток). И, наконец, повреждения типа 5 (рис. 47, д) характеризуются прохождением раневого канала вблизи позвоночника без повреждения его костных элементов. В этом случае в остром периоде могут наблюдаться также клинические симптомы со стороны спинного мозга, обусловленные ушибом, кровоизлиянием от сотрясения и т. д.

Принято считать, что изолированные повреяедения межпозвоночных дисков без участия костных компонентов позвоночника представляют собой исключение, однако подобные повреждения далеко не столь редки. Об этом свидетельствуют следующие факты: 1) часто при переломе одного позвонка впоследствии мозоль в виде консолидирующих скобок захватывает не один, а два межпозвоночных диска, что наглядно свидетельствует об имевшейся травме не только краниального, но и каудального диска поврежденного позвонка; 2) нередко на вполне доброкачественных рентгенограммах, сделанных непосредственно после травмы, никаких изменений выявить не удается, спустя же несколько недель обнаруживают снижение одного из дисков и образование «скобок» по его краям; 3) развитие посттравматического межпозвоночного остеохондроза, несмотря на первоначальное отсутствие рентгенологических признаков. Изолированная острая травма межпозвоночного диска анатомически может выражаться в форме: а) ограниченных повреждений хряща; б) более обширных повреждений, захватывающих также фиброзное кольцо диска с пролапсом диска кпереди; в) внедрения вещества диска в тело позвонка или смещения диска кзади (травматические хрящевые грыжи). Рентгенологически ограниченные повреждения межпозвоночного хряща бессимптомны, если исследование производят непосредственно после травмы. В дальнейшем могут появиться обызвествления диска и, наконец, как уже указывалось, остеохондроз. Рентгенологу в таких случаях приходится отвечать на вопрос о связи имеющегося остеохондроза с перенесенной травмой. Это далеко не всегда просто. В тех случаях, когда у больного молодого возраста отсутствуют статические изменения и остальные отделы позвоночника нормальны, без признаков возрастной дегенерации (спондилез, артроз), связь остеохондроза с травмой весьма вероятна, особенно если в диске имеются обызвествления. Напротив, у пожилых больных с выраженными возрастными изменениями позвоночника очень трудно решить, наступил ли остеохондроз в результате травмы или же он является возрастным первично-дегенеративным состоянием. Более обширные повреждения диска могут быть на первых порах также рентгеноотрицательными. Однако при значительном пролапсе диска кпереди межпозвоночная щель на боковой рентгенограмме представляется несколько суженной при вполне нормальной конфигурации и высоте соседних позвонков. Спустя некоторое время появляются типичные остеофиты — в форме скобок, клювов и т. д. Подобные изменения неправильно было бы трактовать как изолированный деформирующий спондилез. Спондилез, как правило, является системным и захватывает несколько позвонков, при спондилезе межпозвоночные щели не сужены или сужены незначительно. Прогностически при спондилезе слияние остеофитов наступает через длительный промежуток времени (годы), при обширном же повреждении диска анкилоз двух позвонков, соседних с измененным диском, наступает в сроки, обычные для консолидации переломов позвонков (месяцы). Хрящевые грыжи травматического происхождения непосредственно после травмы могут дать рентгенологически лишь небольшое сужение межпозвоночной щели. Н. С. Косинская (1961) справедливо указывает, что подобные травматические хрящевые грыжи не следует смешивать с типичными грыжами Шморля, хотя травматическое внедрение диска при уже существовавшей ранее грыже Шморля (место наименьшего сопротивления), очевидно, возможно. Не считая случаев обширных внедрений диска в момент травмы с переломом тела позвонка, нередко травматические грыжи, внедрившиеся непосредственно в губчатое вещество, в остром периоде не видны (за исключением случаев, когда применена томография). Впоследствии благодаря развитию фиброза и склеротического ограничения они выявляются более отчетливо. По мнению Н. С. Косинской и Д. Г. Рохлина, они значительно крупнее, чем обычные хрящевые грыжи. Наблюдается также увеличение количества и размеров грыж в отдаленные сроки после травмы (Н. С. Косинская). По мере развития резорбтивно-склеротических процессов вокруг грыжи на боковой, а иногда и на прямой рентгенограмме появляется типичная картина ограниченного разрежения структуры позвонка. Участок разрежения граничит с диском, окружен тонкой склеротической каймой; диск снижен, нередко с обнаруживаемыми рентгенологически признаками дегенерации (рис. 46). При смещении диска в сторону позвоночного канала при выраженных клинических признаках (боли, нарушения чувствительности, в выраженных случаях — двигательные нарушения соответственно уровню поражения) лишь образование остеофитов, направленных кзади, и обызвествление пролабировавшей части диска указывают на патологию. Обычно же без применения контрастной миелографии не обнаруживают патологических изменений, за исключением небольшого сужения межпозвоночной щели. Рис. 46. Передние хрящевые грыжи у подростка 13 лет через 3 года после травмы. Клиническое значение травматических повреждений межпозвоночных дисков различно в зависимости от степени, характера и исхода повреждений. Как правило, травма диска с исходом в анкилоз имеет меньшее клиническое значение, чем травма с исходом в остеохондроз. При этом не следует забывать о возможности задних смещений диска, которые, как уже указывалось, не могут быть обнаружены рентгенологически без применения контрастной диагностики (миелография). Между тем именно задние хрящевые грыжи дают наибольшие тяжелые осложнения неврологического характера. Этого нельзя сказать о грыжах, внедрившихся в губчатое вещество. Однако никогда нельзя быть уверенным, что наряду с центральной грыжей нет еще и заднего смещения. Изолированные переломы суставов позвоночника весьма часто, как показывает опыт, просматривают при рентгенологическом исследовании. Между тем клиническое значение перелома суставного отростка позвонка не подлежит сомнению; об этом свидетельствуют те стойкие радикулиты, которые наблюдаются при подобных переломах. Как уже говорилось, механизм изолированного перелома суставных отростков типичен — резкое торсионное сгибание, при котором вращающее усилие и нагрузка превышают прочность суставных отростков. При этом, как правило, ломаются отростки какой-либо одной пары. Линия перелома проходит обычно у основания отростков, типично небольшое боковое смещение. Результатом такого перелома являются резкие боли локального характера, часто трактуемые как дисторсия, а исходом — резко выраженная деформация с сужением позвоночного отверстия и выравненной клиникой радикулита.

Так называемый травматический спондилит ( болезнь Кюммелля — Вернея ) патологоанатомически представляет собой асептический некроз губчатого вещества позвонка. Некроз может развиться в результате микротрещин и кровоизлияний в губчатое вещество или же вследствие нарушения целости питающих тело позвонка артерий. Развитие асептического некроза ведет к рассасыванию костных балок, вследствие чего спустя несколько месяцев и даже лет (по С. А. Рейнбергу, от 6 до 8 мес), а иногда и раньше развивается патологическая компрессия позвонков. Анатомическому субстрату соответствует клиническая и рентгенологическая картина. В течение нескольких дней или недель после травмы больной испытывает интенсивные боли. В этот период рентгенологическая картина нормальная, перелом не определяется и структурные изменения отсутствуют. Затем наступает светлый промежуток, в течение которого больной или вообще не предъявляет жалоб, или жалобы весьма незначительны. Этот период соответствует стадии рассасывания костных трабекул губчатого вещества. Теоретически в это время должна наблюдаться рентгенологическая картина местного остеопороза, однако он обычно неуловим на рентгенограммах. Таким образом, II стадия травматического спондилита бессимптомна и клинически, и рентгенологически. В III стадии наступает патологическая компрессия, сопровождающаяся новым обострением болей. На рентгенограммах пораженный позвонок сплющен, имеет форму клина, верхушкой обращенного кпереди, или же бокового клина. Наблюдаются также позвонки, имеющие форму плоско-вогнутой линзы (вогнута верхняя, а иногда и нижняя пластинка позвонка). Передний край пораженного позвонка при этом обычно выступает за переднюю границу соседних с ним тел позвонков. Однако даже после компрессии на рентгенограмме отсутствуют изменения структуры, и лишь в стадии репарации наблюдается небольшой склероз. Какие-либо клинические и рентгенологические признаки воспалительного процесса (в первую очередь туберкулеза) отсутствуют. Межпозвоночные диски между пораженным и соседними позвонками могут оставаться не сниженными или же сниженными незначительно (рис.45). Дифференциальная диагностика очень трудна. Сходную рентгенологическую картину дает генуинная платиспондилия («старческие плоские позвонки»), но при этом редко встречается поражение одного позвонка. Впрочем, во всех случаях необходимо убедиться, что непосредственно после травмы рентгенологическая картина была нормальной, иначе можно принять за болезнь Кюм-мелля—Вернея обычный просмотренный компрессионный перелом. В последние годы в связи с широким применением послойного исследования при острой травме позвоночника мы могли убедиться, как часто раньше просматривали переломы позвоночника там, где они в настоящее время легко выявляются томографически. Особенно это касается переломов в грудном отделе, когда тонкие структурные изменения, возникающие при травматическом внедрении диска в тело позвонка, как правило, невозможно уловить на обычной боковой реитгено-грамме вследствие накладывания легочного рисунка и теней сосудисто-бронхиальных стволов. В настоящее время в своей практической работе мы придерживаемся следующей установки: вместо обычной боковой рентгенограммы грудного отдела после травмы производим боковую томограмму в плоскости срединного сагиттального слоя. Применяя подобную тактику, мы смогли убедиться, что если и существует так называемый травматический спондилит Кюммел-ля в III стадии, т. е. стадии нарастающего сплющивания тела позвонка, то так называемые рентгенонегативные I и II стадии не существуют: на томограммах всегда удается видеть трещины в теле позвонка или внедрение хрящевого диска в губчатую структуру его, а во II стадии — рарефикацию губчатой структуры. Наша концепция в отношении травматического спондилита, таким образом, сводится к следующим положениям: в I стадии—это невидимая при использовании обычной техники, но всегда обнаруживаемая при послойном исследовании трещина, травматическая хрящевая грыжа; во II стадии развивается реактивный остеолиз, обычный для переломов. Имеется ли здесь асептический некроз или же речь идет об обычных процессах рассасывания губчатого вещества, неизвестно. Однако мы, так же как и Н. С Косинская, вполне допускаем наличие асептического некроза аналогично: тому, как это наблюдается при нарушении питания головки бедра после субкапитального перелома, резорбции отломков ладьевидной косточки запястья при ее переломе (так называемая болезнь Прайзера) и т. д. Рис. 45. Компрессия позвонка, развившаяся через 10 мес после травмы при клиническом синдроме Кюммелля. И наконец, в III стадии действительно наступает патологическая компрессия, после чего могут развиться (и обычно развиваются) блокирование поврежденного позвонка с соседними, изменения в дисках типа их дегенерации, обызвествления и т. п. При отсутствии рентгенологического контроля в I и II стадиях и поступлении больного на обследование уже в стадии патологической компрессии ретроспективный анализ невозможен, а следовательно, и диагноз всегда сомнителен. В частности, невозможна дифференциальная диагностика с «генуинным» асептическим некрозом (болезнь Кальве) и эозинофильной гранулемой тела позвонка. Следует также иметь в виду возможность солитарного метастаза злокачественной опухоли, начальные формы миеломной болезни, поражения позвонка при эндокринных заболеваниях (болезнь Кушинга и синдром Кушинга), поражения позвоночника при некоторых болезнях крови и т. д., некоторых болезнях обмена и пр. При всех подобных затруднениях дополнительное исследование других отделов скелета (череп, таз, бедра, ребра, плечи) почти всегда разрешает возникшие сомнения и направляет мысль рентгенолога в нужную сторону.

К этой группе травматических и посттравматических изменений, которые в клинической практике могут сопровождаться болями самой разнообразной этиологии, мы относим: 1) повреждения, которые непосредственно после травмы не могут быть выявлены рентгенологически вследствие естественной ограниченности метода, но проявляются позднее в виде вторичных деформаций; 2) повреждения, которые могли бы быть выявлены, но, как показывает опыт, весьма часто просматриваются. К первой категории относятся так называемый травматический спондилит и травматические повреждения диска, ко второй — переломы суставов позвоночника.

Наблюдения показывают, что даже при условии хорошо проведенного первоначального лечения, при отсутствии грубых деформаций некоторая часть больных уже после консолидации перелома, установленной рентгенологически, предъявляют жалобы на боли, подтверждаемые объективным исследованием. Таким больным обычно годами ставят диагноз «перелом позвоночника», хотя по существу речь здесь идет не о переломе, а о последствиях вполне консолидированного перелома. Прежде чем говорить о собственно посттравматических изменениях и деформациях, необходимо уточнить некоторые данные о характере консолидации переломов позвонков. Эти переломы консолидируются весьма своеобразно, что зависит в первую очередь от анатомического строения позвоночного столба. Тела позвонков не имеют надкостницы; функцию ее при регенерации костной ткани выполняет связочный аппарат. Окостенение путем метаплазии соединительной ткани в костную является одной из чрезвычайно характерных особенностей связочного аппарата, которая проявляется при дегенеративных и воспалительных процессах. Можно без преувеличения сказать, что универсальной реакцией связок позвоночника (продольной, желтых, а также в значительной мере связок поперечных отростков и межостистых) является окостенение. Эндостальный тип консолидации наблюдается лишь при переломах поперечных отростков с небольшим смещением. Переломы остистых отростков редко консолидируются костно, а переломы суставных отростков обычно не консолидируются вообще. Консолидация переломов собственно дужек позвонков происходит за счет окостенения желтых связок. Переломы тел позвонков характеризуются еще более интересными особенностями. При компрессионных переломах, не сопровождающихся повреждением связочного аппарата, связки обычно не принимают никакого участия в консолидации. В то же время развитие эндостальной мозоли ограничено хрящевым барьером межпозвоночного диска. В результате при «чистых» компрессионных переломах процесс консолидации выражается в рентгенологически неуловимом замещении костных балок ком-примированного позвонка вновь образованной костной структурой. Рис. 43. Типы разрывов и переломов в крестцово-копчиковом отделе. а — разрыв крестцово-копчикового сочленения; б — разрыв между сегментами копчика; в — перелом S5. При более сложных и обширных переломах — компрессионно-отрывных, компрессионно-люксационных, чисто люксацион-ных и т. д. — мозоль образуется за счет регенеративной метаплазии связок, в первую очередь продольной. Так появляются типичные рентгенологические картины консолидирующегося перелома позвоночника: «скобки» и остеофиты, окаймляющие поврежденный диск, анкилозирующие и иммобилизирующие в конце концов поврежденный отдел позвоночника. Таким образом, важнейшей особенностью переломов тел позвонков является следующий ход консолидации: чем обширнее перелом, чем больше нарушена целость костных элементов и связок, тем резче и раньше появляется костная мозоль и тем она массивнее. Напротив, на рентгенограмме переломов без разрыва связок, без раздробления диска («чистые» компрессионные переломы) мозоль, как уже указывалось, вообще рентгенологически не обнаруживается. Вторичные пост травматические деформации при переломах тел позвонков, консолидировавшихся с образованием костной мозоли, т. е. с анкилозированием двух, а иногда и трех (редко более) позвонков, зависят от двух причин: от изменения статики и нарушения функции. Статические изменения при консолидировавшемся переломе выражаются в развитии кифоза на месте перелома или же в сколиотическом искривлении. В первом случае ниже уровня кифоза развивается компенсаторный лордоз. Соответствующие рентгенологические изменения выражаются в слияении остистых отростков и даже в образовании сочленений между ними. Одновременно развивается деформирующий артроз в суставах позвоночника. Однако и при отсутствии травматического кифоза поздние осложнения также выражаются в развитии деформирующих процессов. Причину подобного явления следует искать в функциональной перегрузке позвоночника. Функционально суставной аппарат позвоночника, по крайней мере в рамках его отделов (поясничного, грудного, шейного), является единым. Полный объем движений в каждом из отделов позвоночника возможен лишь в результате суммации мелких смещений в отдельных сочленениях. Выключение из функции даже одной, а тем более двух и больше суставных пар в результате посттравматического анкилоза вызывает функциональные перегрузки остальных сохранивших свою подвижность суставов. При консолидации люксационных переломов позвоночника с анкилозированием в положении бокового смещения развивается компенсаторный сколиоз ниже и выше уровня анкилоза. Отдаленные последствия сколиоза выражаются в деформации суставов по вогнутой стороне сколиоза (деформирующий артроз), деформации тел позвонков с образованием остеофитов по выпуклой стороне (деформирующий спондилез), а также дегенерации дисков. Последнее зависит от сдавленна дисков по вогнутой стороне сколиоза и ведет к развитию частичного межпозвоночного остеохондроза. При «чистом» компрессионном переломе, консолидировавшемся эндостально без анкилоза с соседними позвонками, поздние осложнения выражаются в тех Же изменениях, возникающих ниже, а иногда выше уровня перелома. Нередко эти изменения (деформирующий артроз, хондроз, спондилез) бывают выражены даже более резко, чем при переломе, консолидировавшемся с образованием анкилоза. Подобное явление легко объяснимо: компрессионный перелом с образованием клиновидного позвонка неминуемо сопровождается кифотическим искривлением, которое ведет к компенсаторному гиперлордозу нижележащих позвонков со всеми вытекающими отсюда последствиями. При компрессионных, а иногда и при компрессионно-отрывных переломах с эндостальным типом консолидации, т. е. без образования экстравертебральной мозоли и анкилоза, весьма частым и имеющим большое клиническое значение поздним осложнением является межпозвоночный остеохондроз. Развитие его легко объяснимо: при компрессии тела позвонка в момент травмы диск испытывает те же травмирующие нагрузки, что и губчатое вещество кости. В результате происходят надломы хряща, разрывы annulus fibrosus, смещения диска в губчатое вещество кпереди и кзади (передние, центральные и задние травматические грыжи) (рис. 44). При полном отсутствии регенеративной способности диска исходом подобной травмы в большинстве случаев бывает постепенно развивающийся остеохондроз. Иногда уже спустя несколько месяцев в диске (обычно это краниальный диск компримиро-ванного позвонка) можно обнаружить краевые обызвествления, располагающиеся в области фиброзного кольца, или центральные в области желатинозного ядра. Чаше же, спустя более длительное время, измеряемое годами, рентгеновская межпозвоночная щель постепенно суживается, по краям ее образуются мелкие остеофиты, т. е. развивается картина, типичная для остеохондроза. Рис. 44. Передняя посттравматическая хрящевая грыжа через 3 года после травмы. Отличие остеохондроза от срастающегося перелома заключается, во-первых, в сроках: костные «скобки» при консолидации перелома появляются уже в течение немногих месяцев, в то время как изменений на почве остеохондроза мы никогда не наблюдали раньше чем через год с момента травмы. Во-вторых, при динамическом наблюдении вторичный посттравматический остеохондроз как осложнение компрессионного перелома никогда сам по себе не ведет к анкилозу, в то время как при остеофитах на почве образования мозоли два соседних позвонка в течение относительно небольшого срока блокируются друг с другом. Таким образом, прогноз посттравматического остеохондроза мало благоприятен, так как сама по себе дегенерация диска не ведет к анкилозу. Наличие патологической подвижности в пораженном диске приводит к нарастанию пролапсов диска кзади, сдавлению корешков и развитию выраженного корешкового синдрома. Отсюда ясно, что боли при консолидировавшемся переломе позвоночника нельзя трактовать как результат незавершенной консолидации. Характер и причина этих болей вполне укладываются в синдром дегенеративно-статистических деформаций. Сроки появления большинства рентгенологически определяемых деформаций, о которых только что шла речь, различны. Они зависят от характера консолидации, наличия или отсутствия искривлений, протяженности, анкилозирования и т. д. Во всяком случае, как уже указывалось, сроки эти измеряются многими месяцами и годами, а не неделями. Это надо иметь в виду, чтобы не принять деформации чисто дегенеративного характера за посттравматические, что играет большую роль в оценке клинического значения как найденных изменений, так и связи их с перенесенной травмой. У больных старше 40 лет, Прежде чем говорить о посттравматических деформациях, следует убедиться, что этих деформаций не было уже в момент получения травмы. Для этого необходимо динамическое рентгенологическое наблюдение и сравнение с рентгенограммой, сделанной непосредственно после травмы.

То, что принято трактовать как перелом копчика, является в сущности вовсе не переломом, а разрывом синхондрозов между копчиковыми позвонками или копчиково-крестцового синхондроза. Мы очень редко наблюдали истинные закрытые переломы копчика, за исключением тех случаев, когда имелось врожденное или же возникшее вследствие возрастной дегенерации полное слияние сегментов копчика или копчика с крестцом. Диагностика трудна, так как положение и форма копчика настолько варьируют, что сами по себе не могут служить критерием для рентгенологического заключения. Исследование должно быть комплексным. Важнейшую роль играет клиническое пальцевое определение подвижности копчика через прямую кишку: во всех сколько-нибудь сомнительных случаях мы придаем ему большее значение, чем рентгенограмме, которую производим в боковой проекции с максимальным приведением бедер к животу. При этом следует обращать внимание на наличие диастаза между копчиком и концом крестца или между отдельными копчиковыми сегментами. Даже значительный изгиб копчика кпереди еще не свидетельствует в пользу перелома, равно как и указание па типичный механизм травмы (падение на ягодицы). Следует предположить, что разрывы копчиковых синхондрозов без диастаза сегментов, а также гематомы с резким болевым синдромом встречаются гораздо чаще, чем выявляются рентгенологически (рис. 43).

source